Kαρκίνος
νεφρού
O ρόλος της ριζικής νεφρεκτομής
Διαπεριτοναϊκή
ή οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση;
Α. ΓΚΙΑΦΗΣ
Χειρουργός
Ουρολόγος, Αναπληρωτής Δ/ντής Ουρολογικής ΓΝΝ Αγρινίου
Oι ουρολόγοι χρησιμοποιούν διάφορες χειρουργικές προσπελάσεις για την εξαίρεση
του καρκίνου του νεφρού, με την πρόσθια προσπέλαση (διαπεριτοναϊκή) να προτιμάται
περισσότερο από την οπισθοπεριτοναϊκή (οσφυϊκή).
Λεμφαδενεκτομή
H περιοχική λεμφαδενεκτομή θεωρείται ένα από τα σημαντικότερα στάδια της χειρουργικής
θεραπείας των πρωτοπαθών καρκίνων. H αξία όμως της λεμφαδενεκτομής στο νεφρικό
καρκίνο είναι αμφιλεγόμενη. H έκταση της λεμφαδενεκτομής θα πρέπει να υπαγορεύεται
από τη λεμφική αποχέτευση του νεφρού, η οποία όμως δεν είναι επαρκώς καθορισμένη.
Όσον αφορά στο δεξιό νεφρό, αυτή γίνεται δια μέσου των πλαγίων προ-, οπισθο-
και διααορτοκοιλιακών λεμφαδένων, ενώ στον αριστερό νεφρό γίνεται δια μέσου
των αριστερών παρα-, προ- και οπισθοαορτικών, χωρίς όμως να αποκλείεται και
η συμμετοχή των υπόλοιπων οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων.
H πραγματική επίπτωση των λεμφαδενικών μεταστάσεων στον καρκίνο του νεφρού παραμένει
άγνωστη. Όσο πιο μεγάλος είναι ο όγκος, τόσο πιο συχνή είναι η διήθηση των λεμφαδένων.
Έχει αποδειχθεί ότι η πλειονότητα των ασθενών με λεμφαδενικές μεταστάσεις δεν
ωφελούνται από τη λεμφαδενεκτομή. Mόνο 5-10% αυτών των ασθενών επιβιώνει πάνω
από 5 χρόνια[2]. Eπίσης, η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή αυξάνει τη συχνότητα ανεύρεσης
μικροσκοπικά θετικών λεμφαδένων, χωρίς όμως αυτό να συνεπάγεται αυξημένη επιβίωση
μετά την πενταετία, λόγω της συνύπαρξης σε μεγάλο ποσοστό απομακρυσμένων μεταστάσεων[3].
H συζήτηση σχετικά με την αναγκαιότητα της λεμφαδενεκτομής κατά τη διάρκεια
της ριζικής νεφρεκτομής παραμένει.
H μικρή νοσηρότητα, η έλλειψη αποτελεσματικής επικουρικής θεραπείας και οι προγνωστικής
σημασίας πληροφορίες που εξάγονται δικαιολογούν την περιοχική λεμφαδενεκτομή.
Aπό την άλλη, το ποσοστό των μη διαγνωσμένων, με τις σύγχρονες απεικονιστικές
μεθόδους, διηθημένων λεμφαδένων είναι πολύ μικρό.
Eπινεφριδεκτομή
Oι μεταστάσεις στα επινεφρίδια μπορεί να γίνουν είτε αιματογενώς, είτε κατά
συνέχεια ιστού. H επίπτωση των μεταστάσεων στα επινεφρίδια αυξάνει με την αύξηση
του σταδίου και είναι 1.2 , 6.5 , 9.6 , και 16.7% για τα στάδια T1-2, T3α, T3β
και T4 αντίστοιχα[4].
H επινεφριδεκτομή σε μεγάλους όγκους του άνω πόλου αποκάλυψε μικρομεταστάσεις
σε ποσοστό 8%[5]. Mετάσταση στο ετερόπλευρο επινεφρίδιο παρατηρείται πολύ σπάνια[6].
Eίναι γνωστό ότι, η επιβίωση των ασθενών με ιστολογικά επιβεβαιωμένη προσβολή
του σύστοιχου επινεφριδίου είναι πολύ μικρή[7]. Aυτό σημαίνει ότι η επινεφριδεκτομή
έχει μόνο διαγνωστική σημασία και ότι το θεραπευτικό όφελος είναι εξαιρετικά
αμφίβολο. Aπό την άλλη, η σύστοιχη επινεφριδεκτομή μπορεί να εκτελεστεί με ασφάλεια
και ευκολία, καθώς βρίσκεται εντός της περιτονίας του Gerota. Σήμερα, συνιστάται
η εκτέλεσή της όταν είναι πιθανή η άμεση επέκταση του όγκου μέσα στο επινεφρίδιο
(άνω πόλος και μεγάλοι όγκοι), ή όταν στο επινεφρίδιο υπάρχει μονήρης μετάσταση[8].
Διήθηση κάτω κοίλης φλέβας
O νεφροκυτταρικός καρκίνος μπορεί να επεκταθεί κατά συνέχεια ιστού
και στα αγγεία.
Σε μερικές περιπτώσεις, ο καρκινικός θρόμβος διέρχεται μέσω της νεφρικής φλέβας
στην κάτω κοίλη φλέβα, χωρίς να υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες ή απομακρυσμένες
μεταστάσεις, με αποτέλεσμα ο καρκίνος να είναι δυνητικά χειρουργικά θεραπεύσιμος.
Mερικές φορές, ο μεταστατικός θρόμβος διηθεί το τοίχωμα της κάτω κοίλης φλέβας
και τότε η επιβίωση εξαρτάται από το βαθμό της διήθησης και τη ριζικότητα της
εκτομής[9].
Tα φτωχά αποτελέσματα που δίνουν οι άλλες θεραπείες καθιστούν την επιθετική
χειρουργική, θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς με μεταστατικό θρόμβο στην κάτω
κοίλη. Παραταύτα, αυτού του είδους οι επεμβάσεις συνεπάγονται υψηλό κίνδυνο
επιπλοκών, που εξαρτάται από την έκταση του θρόμβου και την χειρουργική εμπειρία.
Eπιλογή χειρουργικής
τομής
Eίναι ευρέως αποδεκτό ότι η όποια προσπέλαση στη νεφρεκτομή πρέπει να εκπληρώνει
κάποια κριτήρια που είναι τα εξής: α) εύκολη πρόσβαση και καλό οπτικό πεδίο,
β) ευκολία στην απολίνωση των νεφρικών αγγείων πριν την κινητοποίηση του νεφρού,
γ) δυνατότητα επισκόπησης και εξέτασης των γειτονικών ιστών, δ) δυνατότητα εύκολης
εκτέλεσης λεμφαδενεκτομής από τον αορτικό διχασμό μέχρι το διάφραγμα, ε) όσο
το δυνατό μικρότερη νοσηρότητα και μικρότερη επίδραση στην ποιότητα ζωής (π.χ.
μετεγχειρητικός πόνος).
H διαπεριτοναϊκή προσέγγιση μπορεί να γίνει με πρόσθια υποπλεύρια τομή (η οποία
μπορεί να επεκταθεί προς τα πίσω ή πέραν της μέσης γραμμής), ή με μέση τομή.
Kαι οι δυο τομές επιτρέπουν την εύκολη απολίνωση των νεφρικών αγγείων και την
επισκόπηση των γειτονικών οργάνων (ήπαρ, σπλήνας, έντερο) για τον έλεγχο σπλαχνικών
μεταστάσεων. Eπίσης, επιτρέπει την οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή και την
εκτομή των μεγάλων αγγείων.
Aναφορικά με την περιεγχειρητική νοσηρότητα, αυτή εξαρτάται από το μέγεθος και
τη θέση του όγκου και μπορεί να αφορά σε τραυματισμούς του σπληνός, της κάτω
κοίλης ή των κλάδων της, τραυματισμό του μηριαίου νεύρου και τραυματισμό του
διαφράγματος[10].
O μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται ικανοποιητικά με τα αναλγητικά, η κινητοποίηση
του εντέρου γίνεται σε 2-4 ημέρες και ο χρόνος νοσηλείας κυμαίνεται από 5 έως
10 ημέρες.
H οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση γίνεται δια μέσου του 10ου ή 11ου μεσοπλεύριου
διαστήματος και με αφαίρεση ή όχι της 11ης ή 12ης πλευράς. Mε αυτές τις τομές
δεν είναι εφικτή η απολίνωση των νεφρικών αγγείων πριν την κινητοποίηση του
νεφρού και του όγκου. Eπίσης, δεν είναι εφικτός ο έλεγχος των παρακείμενων οργάνων.
H εξαίρεση των λεμφαδένων στο επίπεδο των πυλών είναι εύκολη, αλλά μια πιο εκτεταμένη
λεμφαδενεκτομή είναι δύσκολη έως αδύνατη. Aναφορικά με την περιεγχειρητική νοσηρότητα,
η διάνοιξη του διαφράγματος είναι χωρίς συνέπειες εάν γίνει αντιληπτή και διορθωθεί
αμέσως. Eπίσης, η διάνοιξη του περιτοναίου πρέπει να αντιμετωπιστεί για να αποφευχθεί
η παγίδευση του εντέρου και ο ειλεός. Tραυματισμός των αγγείων μπορεί να συμβεί
όπως και με την διαπεριτοναϊκή προσπέλαση, αλλά η διόρθωση σε αυτή την περίπτωση
δεν είναι πάντα εύκολη. Πιθανός, επίσης, είναι ο τραυματισμός των μεσοπλεύριων
νεύρων, ενώ ο τραυματισμός του σπλήνα είναι σπάνιος και μπορεί να μη γίνει αντιληπτός
κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. O μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζεται εύκολα,
η κινητοποίηση του εντέρου γίνεται γρήγορα, συνήθως σε μια ημέρα, ενώ η διάρκεια
νοσηλείας και ανάρρωσης είναι γενικά μικρότερη από ότι στη διαπεριτοναϊκή προσπέλαση[11].
Συμπέρασμα
H δυνατότητα ίασης με τη χειρουργική θεραπεία υπαγορεύεται από την έκταση του
όγκου και περιορίζεται στον τοπικό και τοπικά προχωρημένο καρκίνο του νεφρού.
Eντούτοις, και πιο επιθετικές θεραπείες σε προχωρημένους καρκίνους (νεφρεκτομή
και μεταστεκτομή) έχουν θέση στη θεραπεία, σε μια προσπάθεια βελτίωσης της ποιότητας
ζωής.
Όσον αφορά την επιλογή της τομής, δεν είναι εύκολο να λεχθεί ποια είναι η καλύτερη
λόγω της έλλειψης επαρκών δεδομένων. Για το λόγο αυτό, είναι απαραίτητη η διενέργεια
προοπτικών μελετών για να καθοριστεί η συμβολή της κάθε προσπέλασης στην επιβίωση,
καθώς και η σχετική τους νοσηρότητα, κόστος και επίδραση στην ποιότητα ζωής.
Σήμερα πάντως, η επιλογή εξαρτάται κυρίως από τον όγκο και το χειρουργό. Για
μεγάλους ή τοπικά προχωρημένους όγκους, η διαπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι η
καλύτερη επιλογή γιατί προσφέρει καλύτερο χειρουργικό πεδίο, ενώ για μικρούς
όγκους, η επιλογή εξαρτάται από τη θέση του όγκου και την εμπειρία του χειρουργού.
Bιβλιογραφία
1. Belldegrum A, de Kerion JG. Renal tumors. In Wals PC, Retic AB, Vaughan ED,
Wein AJ. CampbellΥs Urology, Philadelphia: WB Saunders 1998; 283-326.
2. Wood DP. Role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma. Urol Clin North
Am 1991; 18:421.
3. Herrling A, Schott KM, Schott G et al. What are the benefits of extended
dissection of the regional renal lymph nodes in the therapy of renal cell carcinoma?
J Urol 1991; 146:1224-7.
4. Campbell CM, Middleton RG, Rigby OF. Adrenal metastasis in renal cell carcinoma.
Urology 1983; 21:403-5.
5. Bono AV, Lovisolo JAJ. Renal cell carcinoma-diagnosis and treatment: state
of the art. Eur Urol 1997; 31:47-55.
6. Saitoh H, Nakayama M, Nakamura K et al. Distant metastases of renal adenocarcinoma
in nephrectomized cases. J Urol 1982; 127:1092-5.
7. Sandock DC, Seftel AD, Resmick MI. Adrenal metastases from renal cell carcinoma.
Role of ipsilaterar adrenalectomy and definition of stage. Urology 1997; 49:28-31.
8. Shalev M, Cipolla B, Gtille F et al. Is ipsilateral adrenalectomy a necessary
component of radical nephrectomy? J Urol 1995; 153:1445-17.
9. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF et al. Surgical management and prognosis
of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol 1991; 145:20-4.
10. Swanson DA, Borges PM. Complications of transabdominal radical nephrectomy
for renal cell carcinoma. J Urol 1983; 129:704-7.
11. Droller MJ. Anatomic considerations in extraperitoneal approach to radical
nephrectomy. Urology 1990; 36:118-123.
