XVIIIth
Congress of the European Association
of Urology 2003
ΔOΡΥΦOΡΙΚO ΣΥΜΠOΣΙO
ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΤΗΤΑ
ΜΙΑ
ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΤOΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΚΑΛΟΗΘΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΠΡOΣΤΑΤΗ
Επιμέλεια:
Άρης Μπερζoβίτης
Ιατρικός
συντάκτης, Δημοσιογράφος
LUTS:
Ένας παράγοντας κινδύνου
για την εμφάνιση σεξουαλικής δυσλειτουργίας στον ασθενή με ΚΥΠ
Ignacio Moncada
Servicio de Urologia, Hospital General Universitario Gregorio Maranon, Madrid,
Spain
Εισαγωγή
Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα (LUTS) αποτελούν μία συνήθη,
σχετιζόμενη με την ηλικία, κατάσταση στους άνδρες. Προκαλούνται συνήθως από
την Καλοήθη Υπερπλασία του Προστάτη (ΚΥΠ), η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένη
συχνότητα ούρησης, επιτακτική ούρηση, μειωμένη ροή, νυκτουρία και επηρεάζει
σημαντικά την ποιότητα ζωής πολλών ηλικιωμένων ανδρών. Μεγαλώνοντας οι άνδρες
γίνονται πιο ευπαθείς σε διάφορες μορφές σεξουαλικής δυσλειτουργίας, οι οποίες
περιλαμβάνουν διαταραχές στυτικής λειτουργίας και/ή διαταραχές εκσπερμάτωσης.
Παρόλα αυτά, σημαντικό ποσοστό ηλικιωμένων ανδρών εξακολουθούν να είναι σεξουαλικά
ενεργοί.
Μέθοδοι
καταγραφής και πληθυσμός - στόχος
Παραδοσιακά,
λίγη προσοχή έχει δοθεί στην συσχέτιση μεταξύ LUTS και σεξουαλικής δυσλειτουργίας.
Πρόσφατες όμως μελέτες που διεξήχθησαν τόσο σε κλινικά δείγματα, όσο και σε
δείγματα της κοινότητας, υποδεικνύουν μία ισχυρή συσχέτιση μεταξύ LUTS και σεξουαλικής
δυσλειτουργίας.
Μία εκτεταμένης κλίμακας μελέτη, η MSAM-7 (Multinational Survey of the Ageing
Male), διεξήχθη ώστε να καθορίσει εάν τα LUTS αντιπροσωπεύουν όντως έναν παράγοντα
κινδύνου για την εμφάνιση σεξουαλικής δυσλειτουργίας, ή η συσχέτιση είναι καθαρά
συμπτωματική.
Τα LUTS και η σεξουαλική δυσλειτουργία αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας τυποποιημένα
κλινικά εργαλεία αυτο-αξιολόγησης (I-PSS, DAN-PSSsex, IIEF) ως βάση ενός συνολικού
ερωτηματολογίου. Το ερωτηματολόγιο ταχυδρομήθηκε σε αντιπροσωπευτικές ομάδες
ανδρών ηλικίας 50-80 ετών σε επτά χώρες (ΗΠΑ, Αγγλία, Γαλλία, Γερμανία, Oλλανδία,
Ιταλία και Ισπανία). Παράγοντες συν-νοσηρότητας όπως ο διαβήτης και η υπέρταση,
επίσης αξιολογήθηκαν.
Αποτελέσματα
Παρελήφθησαν
περίπου 14.000 ερωτηματολόγια, εκ των οποίων 12.815 θεωρήθηκαν αξιολογήσιμα
και συμπεριλήφθησαν στην ανάλυση. 31% των συμμετεχόντων παρουσίαζαν μέτρια έως
σοβαρά LUTS. Η συνολική μέση μηνιαία συχνότητα σεξουαλικής δραστηριότητας (σεξουαλική
επαφή και άλλες μορφές σεξουαλικής δραστηριότητας) ήταν 5,9 με ελαφρά μεταβολή
ανάλογα με τη χώρα. Άνω του 80% του συνολικού πληθυσμού της μελέτης ανέφερε
σεξουαλική δραστηριότητα στο διάστημα των τελευταίων 4 εβδομάδων. Τα επί μέρους
ποσοστά ήταν 92% για τους άνδρες ηλικίας 50-59 ετών, 83% για τους άνδρες 60-69
ετών και 65% για τους άνδρες ηλικίας 70-80 ετών. Η εμφάνιση μέτριων έως σοβαρών
LUTS ήταν στενά σχετιζόμενη με την ηλικία, ποικίλλοντας από 22% στους άνδρες
50-59 ετών, έως 45% στους άνδρες ηλικίας 70-80 ετών (p<0,0001). Η ενόχληση
από τα LUTS ήταν καθαρά σχετιζόμενη με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.
Ενώ η σεξουαλική δραστηριότητα διατηρείται στην πλειοψηφία των ανδρών, η στυτική
δυσλειτουργία (ED) και οι διαταραχές εκσπερμάτισης είναι συχνές. Το 49% του
συνολικού δείγματος ανέφερε δυσκολία στύσης (συμπεριλαμβανομένου του 10% που
ανέφερε πλήρη απουσία στύσης) και το 46% μειωμένη ποσότητα εκσπερμάτισης (συμπεριλαμβανομένου
του 5% που ανέφερε πλήρη απουσία εκσπερμάτισης). Τόσο οι διαταραχές στύσης όσο
και οι διαταραχές εκσπερμάτισης θεωρούνται ως ενοχλητικές για τους ασθενείς,
καθώς το 78% και το 59% των ανδρών παραπονούνται για αυτά τα προβλήματα, αντιστοίχως.
Για κάθε ηλικιακή κατηγορία (50-59, 60-69 και 70-80 ετών), η συχνότητα εμφάνισης
σεξουαλικών διαταραχών ή προβλημάτων σε κάθε τομέα της σεξουαλικής λειτουργίας
(στύση, οργασμός, ευχαρίστηση κατά την συνουσία, σεξουαλική επιθυμία, συνολική
ευχαρίστηση), ήταν στενά συνδεδεμένη με τη σοβαρότητα των LUTS, ανεξάρτητα από
την ηλικία και τους παράγοντες συν-νοσηρότητας. Ένας άνδρας με σοβαρά LUTS είχε
περίπου 4 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσει διαταραχές στύσης ή εκσπερμάτισης
σε σύγκριση με έναν άνδρα με ήπια LUTS, ανεξάρτητα από την ηλικία και από άλλους
παράγοντες κινδύνου.
Συμπεράσματα
Η MSAM-7 επιβεβαιώνει ότι η σοβαρότητα των LUTS πρέπει να θεωρείται ως ένας
ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση σεξουαλικής δυσλειτουργίας
στον ηλικιωμένο άνδρα και ότι οι ενοχλήσεις των ασθενών για τις σεξουαλικές
δυσλειτουργίες που σχετίζονται με τα LUTS συμπεριλαμβάνουν τόσο τη δυσλειτουργία
εκσπερμάτισης όσο και τη συχνή ενόχληση της στυτικής δυσλειτουργίας (ED).
Αυτά τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν την αναγκαιότητα να λαμβάνονται υπόψη τα
LUTS στην εκτίμηση των ασθενών με σεξουαλική δυσλειτουργία και αντίστροφα. Υπογραμμίζουν
επίσης τη σημαντικότητα της σεξουαλικής λειτουργίας στην αξιολόγηση και την
εκλογή της θεραπείας για τους ασθενείς με ΚΥΠ.
Κοιτάζοντας πέρα από την στυτική δυσλειτουργία: ένα νέο εργαλείο για την εξακρίβωση
όλων των πλευρών της σεξουαλικής δυσλειτουργίας
Raymond
Rosen
Department of Psychiatry, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway,
New Jersey, USA
Εισαγωγή
Η
σεξουαλική λειτουργία είναι ουσιαστική για την υγεία και τη συνολική ποιότητα
ζωής και όμως είναι μία συχνά παραμελημένη διάσταση της υγειονομικής περίθαλψης.
Για τον ηλικιωμένο άνδρα, οι μεγαλύτεροι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν προβλήματα
όπως η υπέρταση, ο διαβήτης, η κατάθλιψη και η προστατική νόσος.
Πρόσφατα, η ΚΥΠ/LUTS φάνηκε ότι αποτελεί έναν ανεξάρτητο κίνδυνο για την ED,
ακόμα και όταν η ηλικία, η αρτηριακή πίεση και άλλοι μείζονες παράγοντες κινδύνου
έχουν ελεγχθεί. Αυτό αναδείχθηκε καθαρά σε μία πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη,
την MSAM-7 που συμπεριέλαβε 14.000 άνδρες ηλικίας 50-80 ετών στις ΗΠΑ και την
Ευρώπη. Τα αποτελέσματα ανέδειξαν ένα μεγάλο ποσοστό προβλημάτων τόσο εκσπερμάτισης
όσο και στύσης, σε άνδρες άνω των 50 ετών με ΚΥΠ, όσο και ένα υψηλό ποσοστό
ενόχλησης των ασθενών από αυτές τις συνήθεις σεξουαλικές δυσλειτουργίες. Αυτά
τα προβλήματα σεξουαλικής δυσλειτουργίας εμφανίζονται ανεξάρτητα από την επίδραση
της ηλικίας και άλλων παραγόντων συν-νοσηρότητας. Επιπλέον, τα προβλήματα εκσπερμάτισης
ήταν σχεδόν εξίσου διαδεδομένα με τα προβλήματα στύσης στο στοχοποιημένο πληθυσμό
και τα προβλήματα αυτά φάνηκε να προκαλούν ενόχληση στην πλειοψηφία των ανδρών.
Ανάπτυξη
μιας πολυδιάστατης κλίμακας
Oι
διάφορες πλευρές της σεξουαλικής λειτουργίας στον άνδρα, συμπεριλαμβανομένης
της σαρκικής επιθυμίας (libido), της διέγερσης (στύσης), του οργασμού (εκσπερμάτισης)
και της ικανοποίησης, πρέπει να εκτιμούνται στους ηλικιωμένους άνδρες με ΚΥΠ/LUTS.
Επομένως μία πραγματικά πολυδιάστατη μέτρηση θα παρείχε λεπτομερειακή πληροφόρηση
σε καθένα από αυτά τα επιμέρους ζητήματα. Τα ήδη διαθέσιμα ερωτηματολόγια επικεντρώνονται
σχεδόν αποκλειστικά στη στυτική λειτουργία. Η κλίμακα IIEF, για παράδειγμα,
δεν αποτελεί ένα μέσο για τη διαφοροποίηση μεταξύ των οργασμικών διαταραχών
στους άνδρες, όπως η πρώιμη ή η επώδυνη εκσπερμάτιση. Μη ικανοποιητική προσοχή
δίνεται επίσης στα ζητήματα της σεξουαλικής ικανοποίησης και της ενόχλησης.
Επικύρωση
μίας νέας κλίμακας
Ένα
νέο ερωτηματολόγιο αναπτύχθηκε ειδικά για χρήση στην κλινική πρακτική και σε
επιστημονικές έρευνες. Αυτή η κλίμακα αξιολογήθηκε σε ένα μεγάλο δείγμα ανδρών
από τις ΗΠΑ, με ή χωρίς ΚΥΠ/LUTS. Η κλίμακα αναπτύχθηκε σε συνεργασία με ένα
διεθνές πάνελ ειδικών. Βασιζόμενοι στο γκρουπ εστίασης και σε ένα προκαταρκτικό
τεστ νοημοσύνης, επιλέχτηκε μία αρχική δέσμη ερωτήσεων. Μία ψυχομετρική μελέτη
επικύρωσης διενεργήθηκε μετά, με αυτές τις ερωτήσεις.
Αυτή η μελέτη εμφάνισε έναν υψηλό βαθμό αξιοπιστίας και εγκυρότητας σε άνδρες
με ή χωρίς ΚΥΠ/LUTS, όπως και έναν καλό αρχικό παράγοντα δόμησης. Γενικά, η
μελέτη εμφάνισε έναν υψηλό βαθμό συγκλίνουσας και αποκλίνουσας εγκυρότητας για
τη νέα κλίμακα, εκτός της ισχυρής εσωτερικής συνοχής (alpha=0.82).Η μελέτη επιβεβαίωσε
επίσης ότι οι άνδρες με σοβαρά ή μέτρια I-PSS scores έχουν σημαντικά αυξημένα
προβλήματα εκσπερμάτισης σε σύγκριση με τους άνδρες με χαμηλά I-PSS scores.
Η νέα αυτή κλίμακα είναι μία πολύτιμη συνδρομή για την επιστημονική έρευνα και
την κλινική πρακτική στον ηλικιωμένο άνδρα.
LUTS
και σεξουαλική δυσλειτουργία: Επιπτώσεις
στο χειρισμό της ΚΥΠ
Jeroen van Moorselaar, University Medical Centre, Utrecht, the Netherlands
Εισαγωγή
Oι
ασθενείς που υποφέρουν από συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος
(LUTS), που σχετίζονται με την ΚΥΠ, επιθυμούν όχι μόνο την ταχεία ανακούφιση
από τα συμπτώματα, αλλά επίσης τη διατήρηση μίας αποδεκτής ποιότητας ζωής, συμπεριλαμβανομένης
μίας ικανοποιητικής σεξουαλικής ζωής. Είναι γνωστό ότι διάφορες μέθοδοι για
την αντιμετώπιση της ΚΥΠ μπορεί να επηρεάσουν τη σεξουαλική λειτουργία και ότι
διαφορές υπάρχουν όχι μόνο μεταξύ χειρουργικών και φαρμακευτικών αντιμετωπίσεων,
αλλά και μεταξύ των διαφόρων φαρμακευτικών κατηγοριών.
Επιδράσεις
στη σεξουαλική λειτουργία
Oι
διάφορες φαρμακευτικές αγωγές διαφέρουν σημαντικά στο προφίλ εμφάνισης ανεπιθύμητων
ενεργειών που αφορούν στη σεξουαλική λειτουργία. Άμεσα συγκριτικές μελέτες έχουν
δείξει ότι συγκριτικά με το placebo και διάφορους α1 - blockers (αλφουζοσίνη,
τεραζοσίνη και δοξαζοσίνη), ο αναστολέας της 5α-ρεδουκτάσης, φιναστερίδη, συνδέεται
με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ανικανότητας, μειωμένης libido και μη φυσιολογικής
εκσπερμάτισης[3-5].
Ένα παρόμοιο προφίλ εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών που αφορούν στη σεξουαλική
λειτουργία παρατηρείται και με την δουταστερίδη, ένα νέο αναστολέα και των δύο
ισοενζύμων της 5α-ρεδουκτάσης (τύποι Ι και ΙΙ)[6]. Η ταμσουλοσίνη, ένας εκλεκτικός
α1Α-blocker, συνδέεται επίσης με μία αυξημένη συχνότητα εμφάνισης διαταραχών
εκσπερμάτισης. Σε Ευρωπαϊκές μελέτες, μη φυσιολογική εκσπερμάτιση αναφέρθηκε
στο 4-6% των ασθενών υπό αγωγή με ταμσουλοσίνη 0,4 mg[7]. Τα ποσοστά είναι πολύ
μεγαλύτερα στις ΗΠΑ, όπου έως και το 30% των ασθενών υπό αγωγή με ταμσουλοσίνη
(0,4-0,8 mg) παραπονιούνται για μη φυσιολογική εκσπερμάτιση, μακροχρόνια και
ανάλογα με τη δόση (η υψηλότερη δόση έχει άδεια για χρήση μόνο στις ΗΠΑ). Αντιθέτως,
οι διαταραχές εκσπερμάτισης φαίνεται να είναι αμελητέες με την αλφουζοσίνη,
τη δοξασίνη και την τεραζοσίνη (< 1%). Η καθημερινή πρακτική υποδεικνύει
ότι η αλφουζοσίνη 10mg OD μπορεί ακόμα και να βελτιώνει τη στυτική δυσλειτουργία
και τη δυσλειτουργία εκσπερμάτισης στους ασθενείς με ΚΥΠ που εμφανίζουν σεξουαλική
δυσλειτουργία[9].
Διαφορετικοί
τρόποι δράσης
O
υποτύπος α1Α του αδρενεργικού υποδοχέα θεωρείται ότι παίζει ένα σημαντικό ρόλο
όχι μόνο στη σύσπαση του κυστικού αυχένα, αλλά επίσης και στη σύσπαση των σπερματικών
πόρων και των σπερματοδόχων κύστεων, τα οποία είναι υπεύθυνα για το 70% του
όγκου εκσπερμάτισης[10-11]. O αποκλεισμός αυτών των υποδοχέων από α1Α-εκλεκτικές
ουσίες μπορεί να προκαλέσει μία σημαντική μείωση του όγκου εκσπερμάτισης, λόγω
μίας παλίνδρομης ροής του σπέρματος προς την κύστη κατά την διάρκεια του οργασμού
(παλίνδρομη εκσπερμάτιση) και/ή μειωμένη σύσπαση των σπερματοδόχων κύστεων και
προώθηση του σπέρματος. Oι α1-αδρενεργικοί υποδοχείς παίζουν επίσης ένα ρόλο
στη νωτιαία διεγερσιμότητα και μπορούν θεωρητικά να μεσολαβούν στη διευκόλυνση
της εκσπερμάτισης.
Κατ' αυτό τον τρόπο, οι α1-blockers που διασχίζουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό
μπορεί να επηρεάζουν αρνητικά την εκσπερμάτιση, μέσω μίας κεντρικής δράσης.
Αναφορικά με τη στυτική λειτουργία, έχει αποδειχτεί η παρουσία όλων των υποτύπων
των α1 - αδρενεργικών υποδοχέων (α1Α, α1Β, α1D, α1L) στα σηραγγώδη σώματα, αλλά
δεν έχει ακόμα καθοριστεί κατά πόσο κάποιος υπότυπος είναι πιο σημαντικός από
τους άλλους[12]. Oι υψηλά εκλεκτικοί α1Α-blockers είναι αναποτελεσματικοί σε
ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία[13]. Πειραματικά μοντέλα δείχνουν ότι η αλφουζοσίνη
έχει μία άμεση χαλαρωτική δράση στα σηραγγώδη σώματα[14] και ότι αυτή ισχυροποιεί
την προ-στυτική επίδραση της απομορφίνης[15]. Εφόσον αυτές οι διαπιστώσεις αποδειχτούν
έγκυρες στον άνθρωπο, η αλφουζοσίνη μπορεί να συνεισφέρει στη βελτίωση της σεξουαλικής
λειτουργίας σε ασθενείς με ΚΥΠ.
Συμπεράσματα
Εν
κατακλείδι, οι θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς με LUTS διαφέρουν στην
επίδρασή τους στη λειτουργία της στύσης και της εκσπερμάτισης. Η συζήτηση μεταξύ
ασθενή και ιατρού για τις αναμενόμενες θετικές επιδράσεις και τις ανεπιθύμητες
ενέργειες, όπως και η προτίμηση του ασθενή, είναι καίρια σημεία στην επιλογή
της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής.
Βιβλιογραφία
1.
Peters TJ. Prostate Cancer Prostatic Dis 2001; 4:52-56.
2. Calais da Silva F et al. Eur Urol 1997; 31:272-280.
3. Lepor H et al. N Engl J Med 1996; 335:533-539.
4. Debruyne FMJ et al. Eur Urol 1998; 34:169-175.
5. Kirby RS et al. Urology 2003; 61:119-126.
6. Roehrborn CG et al. Urology 2002; 60:434-441.
7. Chapple CR et al. Eur Urol 1997; 32:462-470.
8. Narayan P et al. Urology 2001; 57:466-470.
9. Van Moorselaar RJA et al. EAU 2003 (abst.).
10. Furukawa K et al. Br J Pharmacol 1995; 116:1.605-1.610.
11. Silva MA et al. Eur J Pharmacol 1999; 381:141.
12. Andersson KE, Stief CG. World J Urol 1997; 15:14-20.
13. Choppin A et al. Int J Impot Res 2001; 13:157-161.
14. Palea S et al. BJU Int 2003 (in press).
15. Ramirez-Gil RF et al. J Urol 2002; 167(suppl):281.
