Η ονδασετρόνη ελαττώνει το μετεγχειρητικό ρίγος
μετά από μείζονες γυναικολογικές επεμβάσεις

Κ. Σπανόπουλος1, Α. Μαμόπουλος2, Ε. Κατσίκα1, Δ. Γάκης3
Ε. Φεσληκίδης1, Β. Σακελλάρης1, Ε. Ιωάννου1

1Α' Αναισθησιολογικό τμήμα, «Ιπποκράτειο» ΓΠΝ Θες/νίκης
2Γ' Μαιευτική - Γυναικολογική κλινική, ΓΠΝΘ «Ιπποκράτειο»
3Χειρουργική κλινική μεταμοσχεύσεων, ΓΠΝΘ «Ιπποκράτειο»
Κατατέθηκε: 25/9/2002 Εγκρίθηκε: 15/10/2002
Αλληλογραφίας: Κων/νος Σπανόπουλος Καλαβρύτων 14 55133, Καλαμαριά
Τηλ.: 2310452932 e-mail: dinosmed@pathfinder.gr


Περίληψη
Η ονδασετρόνη είναι ένας αναστολέας των 5-ΗΤ3 που χρησιμοποιείται συχνά στην αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής ναυτίας και του έμετου. Στη μελέτη αυτή αξιολογούμε την επίδραση του φαρμακευτικού αυτού παράγοντα στο μετεγχειρητικό ρίγος σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ολική υστερεκτομή. Ενενήντα ασθενείς ηλικίας 30-60 ετών, προγραμματισμένες να υποβληθούν σε κοιλιακή ολική υστερεκτομή, ταξινομήθηκαν τυχαία σε τρεις ομάδες. Η ομάδα Α (n=30) έλαβε ενδοφλέβια φυσιολογικό ορό, η ομάδα Β (n=30) 4mg ονδασετρόνης ενώ η ομάδα Γ (n=30) 8mg ονδασετρόνης. Σε όλες τις ασθενείς χορηγήθηκε γενική ενδοφλέβια αναισθησία, ενώ δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά κατά τη σύγκριση της χρονικής διάρκειας των χειρουργείων ανάμεσα στις ομάδες. Διεγχειρητικά παρατηρήθηκε σταδιακή ελάττωση της θερμοκρασίας του πυρήνα, η οποία όμως δεν είναι στατιστικά σημαντική, όταν συγκρίνονται μεταξύ τους οι ομάδες στις αντίστοιχες χρονικές στιγμές. Κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, ρίγος εμφανίζεται σε 14 ασθενείς της ομάδας Α (ποσοστό 46,6%), σε 11 ασθενείς της ομάδας Β (ποσοστό 36,6%) και μόλις σε 6 ασθενείς της ομάδας Γ (ποσοστό 20%). Επιβεβαιώνεται έτσι η ευεργετική επίδραση της ονδασετρόνης στην καταστολή του μετεγχειρητικού ρίγους, μιας ιδιαίτερα συχνής επιπλοκής στις γυναίκες που υποβάλλονται σε κοιλιακή ολική υστερεκτομή.

Όροι ευρετηρίου: Oνδασετρόνη, μετεγχειρητικό ρίγος, γενική αναισθησία.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το μετεγχειρητικό ρίγος είναι από τις σημαντικότερες επιπλοκές μιας χειρουργικής επέμβασης, επηρεάζοντας έως και το 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε γενική αναισθησία, καθώς και το 35% αυτών που υποβάλλονται σε επισκληρίδιο.(1)
Το ρίγος που εμφανίζεται κατά την ανάνηψη από την αναισθησία και για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα μετά από αυτήν είναι συνδεδεμένο με σημαντικό αριθμό ανεπιθύμητων συνεπειών, όπως αύξηση της κατανάλωσης O2 και της παραγωγής CO2, απελευθέρωση κατεχολαμινών, αύξηση της ενδοκράνιας και της ενδοφθάλμιας πίεσης, ταχυκαρδία, αύξηση της καρδιακής παροχής, υπέρταση και ελάττωση του κορεσμού του μικτού φλεβικού αίματος σε O2. Oι προαναφερθείσες συνέπειες του ρίγους μπορούν να προκαλέσουν σοβαρά προβλήματα, με σημαντικότερο αυτό της στηθάγχης, σε ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο του μυοκαρδίου.(2-7)
Η υποθερμία είναι ο αιτιολογικός παράγοντας που συνήθως προκαλεί το μετεγχειρητικό ρίγος,(3) όμως αυτό μπορεί να εμφανισθεί και σε ασθενείς των οποίων η θερμοκρασία του πυρήνα, δηλαδή αυτή που μετράται από τον οισοφάγο, βρίσκεται εντός των φυσιολογικών ορίων στο τέλος του χειρουργείου.(8)
Η σεροτονίνη (5 - υδροξυτρυπταμίνη5 - ΗΤ) που βρίσκεται στον υποθάλαμο του ΚΝΣ παίζει σημαντικό ρόλο στη θερμορύθμιση.(9) Φαρμακευτικοί παράγοντες που έχουν δράση ανταγωνιστή στους 5-ΗΤ2 υποδοχείς, όπως η κετανσερίνη και η τραμαδόλη που αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης, ελαττώνουν το μετεγχειρητικό ρίγος.(10-12) Το γεγονός αυτό αποδεικνύει ότι οι σεροτονινεργικές νευρικές οδοί του ΚΝΣ συμβάλλουν σημαντικά στην ανάπτυξη και τη ρύθμιση του ρίγους.
Σε πρόσφατες μελέτες αποδεικνύεται πως και οι 5-ΗΤ3 ανταγωνιστές - φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή κλινική πράξη για την αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής ναυτίας και του έμετου - μπορούν να συμβάλλουν στην αντιμετώπιση του ρίγους.(13,14) Κατά τον τρόπο αυτό, η θεραπευτική προσέγγιση που στοχεύει αφενός μεν στην αντιμετώπιση της ναυτίας και του έμετου και αφετέρου δε στην αντιμετώπιση του ρίγους με τη χρήση ενός μόνο φαρμακευτικού παράγοντα, θα ήταν ιδανική για τους ασθενείς που βρίσκονται στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Για τον λόγο αυτό, στη μελέτη μας αξιολογούμε τη δράση της ονδασετρόνης στο μετεγχειρητικό ρίγος. Η ονδασετρόνη είναι ένα τυπικό αντιεμετικό φάρμακο που χρησιμοποιείται καθημερινά στην κλινική πράξη, και ανήκει στην κατηγορία των 5-ΗΤ3 ανταγωνιστών. Επίσης, αξιολογείται η πιθανή επίδρασή της στις μεταβολές της θερμοκρασίας του πυρήνα που παρατηρούνται διεγχειρητικά.

ΥΛΙΚO - ΜΕΘOΔOΣ
Μετά από έγκριση της επιστημονικής επιτροπής του νοσοκομείου μας μελετήθηκαν 90 γυναίκες ασθενείς ηλικίας 30 έως 60 ετών, οι οποίες υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ολική υστερεκτομή. Όλες οι ασθενείς βρίσκονταν σε καλή φυσική κατάσταση, ενώ από τη μελέτη μας εξαιρέθηκαν εκείνες οι οποίες ανέφεραν από το ιστορικό τους νόσο του Parkinson ή κάποια μορφή μυϊκής πάθησης. Επίσης, εξαιρέθηκαν οι ασθενείς που λάμβαναν συστηματικά α2 - αδρενεργικούς αγωνιστές (παράγοντες που καταστέλλουν το ρίγος όπως η κλονιδίνη), καθώς και εκείνες που έλαβαν κατά την περιεγχειρητική περίοδο φαρμακευτικές ουσίες που επιδρούν στον τόνο των αγγείων (παράγοντες με αγγειοσυσταλτική ή αγγειοδιασταλτική δράση).
Οι γυναίκες που έλαβαν μέρος στη μελέτη μας ταξινομήθηκαν τυχαία σε τρεις ομάδες: η ομάδα Α αποτέλεσε την ομάδα ελέγχου και έλαβε ενδοφλεβίως φυσιολογικό ορό ως placebo, ενώ η ομάδα Β έλαβε 4mg ονδασετρόνης και η ομάδα Γ 8mg. Η χορήγηση της ονδασετρόνης ή του placebo έγινε λίγο πριν την έναρξη της επέμβασης. Χορηγήθηκε γενική ενδοφλέβια αναισθησία με τη χρήση ενός υπναγωγού παράγοντα, της θειοπεντάλης, σε δόση 5mg/kg για την εισαγωγή στην αναισθησία, ενώ για την εγκατάσταση της μυοχάλασης χορηγήθηκαν 0,5mg/kg ατρακούριου, ως αρχική δόση για τη διασωλήνωση, και διεγχειρητικά επαναληπτικές δόσεις των 0,15mg/kg του ίδιου μυοχαλαρωτικού παράγοντα, εφόσον αυτό κρινόταν απαραίτητο. Η αναλγησία επετεύχθη με μια αρχική εφάπαξ χορήγηση 5μg/kg του οπιούχου αναλγητικού φεντανύλη.
O μηχανικός αερισμός κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ήταν ελεγχόμενος, ώστε να εξασφαλίζεται τελοεκπνευστικό CO2 με μερική πίεση 30-36mmHg. Χορηγήθηκε μίγμα φρέσκων αερίων O2 και ΝO2 σε αναλογία 1:2 για τη διατήρηση της αναισθησίας, καθώς και το πτητικό αναισθητικό σεβοφλουράνιο σε συγκέντρωση 0,8% έως 2%.
Πραγματοποιήθηκε συνεχής καταμέτρηση της θερμοκρασίας του πυρήνα καθΥ όλη τη διάρκεια της επέμβασης, και καταγραφή της κάθε 10 λεπτά με τη χρήση οισοφάγειου θερμόμετρου τοποθετημένου στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου, και ενώ οι ασθενείς βρίσκονταν υπό γενική αναισθησία. Η θερμοκρασία του χειρουργείου διατηρήθηκε σταθερή μεταξύ 20-240C, ενώ σταθερή ήταν και η θερμοκρασία των κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (RingerΥs Lactate) τα οποία χορηγήθηκαν ενδοφλέβια στις ασθενείς.
Μετά το πέρας της επέμβασης, και περίπου για μία ώρα, όλες οι ασθενείς τέθηκαν σε παρακολούθηση στη μονάδα μετεγχειρητικής φροντίδας, όπου διαπιστώθηκε και η πιθανή παρουσία ρίγους. Ως ρίγος θεωρήθηκαν ο τρόμος και γενικά οι μυϊκές συσπάσεις του προσώπου, του κορμού ή των άκρων, διάρκειας τουλάχιστον 10 δευτερολέπτων.
Η στατιστική ανάλυση των δημογραφικών δεδομένων, αλλά και παραμέτρων όπως η διάρκεια της αναισθησίας και η διάρκεια του χειρουργείου έγινε με τη μέθοδο του student t test, ενώ η στατιστική ανάλυση της παρουσίας μετεγχειρητικού ρίγους διεξήχθη με τη μέθοδο του Χ2 και του FisherΥs exact test.

ΑΠOΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στα δημογραφικά δεδομένα των ομάδων και στη χρονική διάρκεια των χειρουργείων (πίνακας 1).
Το μετεγχειρητικό ρίγος ελαττώνεται σημαντικά στην ομάδα Γ (εμφανίζεται μόλις στο 20% των ασθενών που έλαβαν 8mg ονδασετρόνης), σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (ομάδα Α), στην οποία εμφανίζεται στο 46% των ασθενών. Η διαφορά στην εμφάνιση του ρίγους ανάμεσα στις ομάδες Α και Γ είναι στατιστικά πολύ σημαντική με τη χρήση της μεθόδου του FisherΥs exact test (p=0,02), και οριακά σημαντική με τη μέθοδο του x2 (p=0,05). Στην ομάδα Β εμφάνισαν μετεγχειρητικό ρίγος 11 ασθενείς (ποσοστό 36,6%) και έτσι δεν παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά κατά τη σύγκριση με τις δύο άλλες ομάδες (πίνακας 2).
Σε όλες τις ασθενείς παρατηρείται διεγχειρητικά μια σταδιακή ελάττωση της θερμοκρασίας του πυρήνα, η οποία είναι ανάλογη με τη χρονική εξέλιξη του χειρουργείου. Όμως, όταν η μέτρηση γίνεται σε αντίστοιχες χρονικές στιγμές του χειρουργείου, δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά της θερμοκρασίας ανάμεσα στις ομάδες (πίνακας 3).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η πρόληψη και η αποφυγή της εμφάνισης ρίγους μετά από μια χειρουργική επέμβαση αποτελεί σημαντική παράμετρο της μετεγχειρητικής φροντίδας των ασθενών. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται σημαντικός αριθμός επιπλοκών,(2-7) με κυριότερες την ταχυκαρδία και την αύξηση της κατανάλωσης O2, επιπλοκές ιδιαίτερα επικίνδυνες στις ασθενείς με στεφανιαία νόσο του μυοκαρδίου.
Ως ρίγος θεωρήσαμε τις μυϊκές συσπάσεις του προσώπου, του κορμού ή των άκρων, διάρκειας τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων. Από τα στοιχεία μας διαπιστώνουμε ότι το ρίγος εμφανίζεται στο 46% των ασθενών που δεν έλαβαν ονδασετρόνη, στο 36% αυτών που έλαβαν 4mg, και μόλις στο 20% αυτών που έλαβαν 8mg, επιβεβαιώνοντας τα ευεργετικά αποτελέσματα του προαναφερθέντος αντιεμετικού παράγοντα στην αντιμετώπιση του ρίγους.
Το ρίγος αποτελεί ένα φυσιολογικό μηχανισμό άμυνας του οργανισμού απέναντι στο ψύχος και στην υποθερμία. Την έναρξή του στον άνθρωπο τη σηματοδοτεί η ενεργοποίηση του αντίστοιχου κέντρου που βρίσκεται στον οπίσθιο υποθάλαμο, με προσαγωγά ερεθίσματα που φτάνουν από τους περιφερικούς υποδοχείς του ψύχους.(15) Το κέντρο αυτό φυσιολογικά είναι ανενεργό, λόγω της ανασταλτικής επίδρασης που ασκεί σε αυτό ο πρόσθιος υποθάλαμος. Το αίσθημα του ψύχους ενεργοποιεί το κέντρο του ρίγους, με συνέπεια την έναρξη της μεταβίβασης ώσεων από αυτό προς τα πλάγια δεμάτια του νωτιαίου μυελού και στη συνέχεια προς τους πρόσθιους κινητικούς νευρώνες.(2) Oι ώσεις αυτές αυξάνουν τον τόνο των σκελετικών μυών σε όλο το σώμα. Όταν ο μυϊκός τόνος ξεπεράσει ένα κρίσιμο όριο, τότε αρχίζει το ρίγος, το οποίο πιθανώς οφείλεται στην αύξηση της ευαισθησίας του μυοτατικού αντανακλαστικού της μυϊκής ατράκτου.
Το ρίγος που παρουσιάζουν οι ασθενείς κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο οφείλεται κατά κύριο λόγο στην συχνά παρατηρούμενη υποθερμία, ενώ η παραγωγή θερμότητας με το ρίγος μπορεί να είναι 4-5 φορές μεγαλύτερη από τη φυσιολογική.(21)
Η θερμοκρασία του πυρήνα, δηλαδή του εσωτερικού του σώματος, φυσιολογικά κυμαίνεται εντός πολύ στενών ορίων (36,7-37,10C). Αυτό επιτυγχάνεται με τη βοήθεια θερμορυθμιστικών μηχανισμών, στους οποίους συμπεριλαμβάνεται και αυτός του ρίγους. Η χρήση της γενικής αναισθησίας επηρεάζει το θερμορυθμιστικό κέντρο του υποθαλάμου, διευρύνοντας τα όρια αυτά από 0,40C, που είναι φυσιολογικά, σε 40C, προκαλώντας μια ήπια υποθερμία.(16-20)
Η μέτρια ελάττωση της θερμοκρασίας του πυρήνα στο τέλος του χειρουργείου, στους 34-350C, εάν δεν αντιμετωπισθεί κατάλληλα κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, συνοδεύεται από σημαντικές επιπλοκές, όπως ελάττωση της ικανότητας συγκόλλησης των αιμοπεταλίων(22) με παράταση του χρόνου πήξης του αίματος,(23,24) αύξηση του ρυθμού καταβολισμού των πρωτεϊνών,(25-27) καθυστέρηση στην επούλωση του χειρουργικού τραύματος,(28,29) και αύξηση του κινδύνου επιμόλυνσής του.(30)
Συνεπώς, το ρίγος δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χωρίς την ανάλογη αντιμετώπιση της υποθερμίας, διότι έτσι μπορεί να οδηγηθούμε σε επιδείνωσή της,(31,32) επιβαρύνοντας ακόμη περισσότερο τους ασθενείς κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο.

Summary
Spanopoulos K, Mamopoulos A, Katsika E, Gakis D, Feslikides E, Sakellaris B, Ioannou E.
Ondasetron reduces postoperative shivering in women undergoing major gynaecological surgery.
Hellen Obstet Gynecol 15(1):44-48, 2003
Ondasetron is a 5-HT3 antagonist used to treat postoperative nausea and vomiting. In our study we investigated the effect of ondasetron on postoperative shivering. Ninety female patients (age, 30-60yr) undergoing abdominal hysterectomy where randomly separated into three groups: Group B received 4mg IV, Group C received ondasetron 8mg IV, and Group A received saline IV immediately before the onset of surgery. All of the patients received general anesthesia, and there was no statistical difference in the duration of surgery between the groups. Within each group, core temperature decreased but there were no significant differences among the groups at any time interval. During postoperative period, shivering occurred in 14 patients of group A (46,6%), in 11 patient of group C (36,6%) and only 6 patient in group C (20%). We concluded that ondasetron is effective in preventing postoperative shivering, a very often side effect in patients undergoing abdominal hysterectomy.
Key words: Ondasetron, postoperative shivering, general anesthesia.

ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Frank SM, Shir Y, Raja SN, Fleisher LA, Beattie C. Core hypothermia and skin Π surface temperature gradients: Epidural vs General anesthesia and the effects of age. Anesthesiology 1994; 80:502-8.
2. Buggy DJ, Crossley AWA. Τhermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaethetic shivering. Br J Anaeth 2000; 84:615-28.
3. Ciofolo MJ, Clergue F, Devilliers C, et al. Changes in ventilation, oxygen uptake, and carbon dioxide output during recovery from isoflurane anesthesia. Anesthesiology 1989; 0:737-41.
4. Guffin A, Girard D, Kaplan JA. Shivering following cardiac surgery: hemodynamic changes and reversal. J Cardiothorac Anesth 1987; 1:24-8.
5. Spaniol SE, Bond EF, Brengelmann GL, et al. Shivering following cardiac surgery: predictive factors, consequences, and characteristics. Am J Crit Care 1994; 3:356-67.
6. Mahajan RP, Grover VK, Sharma SL, Singh H. Intraocular pressure changes during muscular hyperactivity after general anesthesia. Anesthesiology 1987; 66:419-21.
7. Frank SM, Fleiser LA, Breslow MJ, et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: a randomized clinical trial. JAMA 1997; 277:1127-34.
8. Horn EP, Sessler DI, Standl T, et al. Non-thermoregulatory shivering in patients recovering from isoflurane or desflurane anesthesia. Anesthesiology 1998; 89:878-86.
9. Hsieh MT, Chueh FY, Lin MT. Magnolol decreases body temperature by reducing 5-hydroxytryptamine release in the rat hypothalamus. Clin Exp Pharmacol Physiol 1998; 25:813-7.
10. Joris J, Banache M, Bonnet F, et al. Clonidine and ketaserin both are effective treatment for postanesthetic shivering. Anesthesiology 1993; 79:532-9.
11. Piper SN, Schmidt CC, Suttner SW, et al. Nefopam administration protects from post-anaesthetic shivering. AnŠsthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1998; 33:786-9.
12. Bhatnagar S, Saxena A, Kannar TR, et al. Tramadol for postoperative shivering: a double-blind comparison with pethidine. Anaesth Intensive Care 2001; 29:149-54.
13. Powell RM, Buggy DJ. Ondasetrone given before the induction of anesthesia reduces shivering after general anesthesia. Anesth Analg 2000; 90:1423-7.
14. Bock M, Sinner B, Gšttlicher M, et al. Dolasetron prevents postanesthetic shivering [abstract]. Aneshesiology 1999; 91:A1184.
15. Hervey GR. Thermoregulation. In: Emslie-Smith D, Paterson C, Scracherd T, Read N, (eds) Textbook of physiology. IIth Edition. Edinburgh: Churchill Π Livingston 1988:510-33.
16. Sessler DI. Temperature monitoring. In: Miller RD (ed.) Anesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1994:1363-82.
17. Sessler DI. Perianesthetic thermoregulation and heat balance in humans. FASEB J 1993; 7:638-44.
18. Sessler DI. Central thermoregulatory inhibition by general anesthesia. Anesthesiology 1991; 75:557-9.
19. Sessler DI, McGuire J, Hynson J, Moayeri A, Heier T. Thermoregulatory vasoconstriction during isoflurane anesthesia minimally decreases coetaneous heat loss. Anesthesiology 1992; 76:670-5.
20. Sessler DI, Moayeri A, Stoen R, Glosten B, Hynson J, McGuire J. Thermoregulatory vasoconstriction decreases coetaneous heat loss. Anesthesiology 1990; 73:656-60.
21. Benzinger TH. Heat regulation: homeostasis of central temperature in man. Physiol Revs 1969; 49:671-759.
22. Valeri CR, Khabbaz K, Khuri SF, et al. Effects οf skin temperature on platelet function in patients undergoing extracorporeal bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:108-16.
23. Douning LK, Ramsay MA, Swygert TH, et al. Temperature corrected thrombelastography in hypothermic patients. Anesth Analg 1995; 81:608-11.
24. Johnston TD, Chen Y, Reed RL. Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficiencies. Trauma 1994; 37:413-7.
25. Carli F, Emery PW, Freemantle CA. Effects of preoperative normothermia on postoperative protein metabolism in elderly patient undergoing hip arthroplasty. Br J Anaesth 1989; 63:276-82.
26. Carli F, Halliday D. Continuous epidural blockade arrests the postoperative decrease in muscle protein fractional synthetic rate in surgical patients. Anesthesiology 1997; 86:1033-40.
27. Carli F, Webster J, Pearson M, et al. Postoperative protein metabolism: effects of nursing elderly patient for 24h after abdominal surgery in the thermoneutral environment. Br J Anaesth 1991; 66:292-9.
28. Slotman GJ, Jed EH, Burchard KW. Adverse effects of hypothermia in postoperative patients. Am J Surg 1985; 149:495-501.
29. Van Oss CJ, Absolom DR, Moore LL, Park BH, Humbert Jjr. Effects of temperature on the chemotaxis, phagocytic engulfment digestion and O2 consumption of human polymorphonuclear leukocytes. J Reticuloendothelial Soc 1985; 27:561-5.
30. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical - wound infection end shorten hospitalization. Study of wound infection and temperature Group. New Engl J Med 1996; 334:1209-15.
31. Johnson MD, Sevarino FB, Lema MJ. Cessation of shivering and hypothermia associated with epidural sulfentanil. Anesth Analg 1989; 68:70-1.
32. Sevarino FB, Johnson MD, Lema MJ, Datta S, Ostheimer GW, Naulty JS. The effects of epidural sulfentanyl on shivering and body temperature in the parturient. Anesth Analg 1989; 82:530-3.

 




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα