Ενεργός νόσος του Crohn και κύηση:
Αναφορά μιας περίπτωσης και
ανασκόπηση της βιβλιογραφίας
Φ. Τζεβελέκης, Τ. Τσαλίκης, Π. Ταμπακούδης, Ε. Ασημακόπουλος,
Χ. Δαδαμόγιας, Μ. Ζαφράκας, Ι. Μπόντης
Α' Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Ιπποκράτειο Γ.Π.Ν.Θ.
Κατατέθηκε:10/9/2002
Εγκρίθηκε: 15/10/2002
Αλληλογραφία: Φίλιππος Τζεβελέκης
Α' Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Γ.Π.Ν.Θ.
Κωνσταντινουπόλεως 49 54642 Θεσσαλονίκη
Τηλ.: 2310-892113
Περίληψη
Παρουσιάζουμε μια περίπτωση ενεργού νόσου του Crohn σε έγκυο ασθενή. Η διάγνωση της νόσου τέθηκε για πρώτη φορά κατά την κύηση. Η ασθενής παραπέμφθηκε στην κλινική μας κατά την 24η εβδομάδα της κύησης με την υποψία όγκου της ελάσσονος πυέλου, με έντονη συμπτωματολογία, η οποία περιλάμβανε αναιμία, απώλεια βάρους και γαστρεντερικές διαταραχές (έμετοι, διαρροϊκές κενώσεις). Από το ιστορικό και την κλινική εικόνα τέθηκε η πιθανή διάγνωση της νόσου του Crohn, η οποία επιβεβαιώθηκε με την ορθοσιγμοειδοσκόπηση. Την ορθή διάγνωση ακολούθησε η εφαρμογή της ενδεικνυόμενης θεραπευτικής αγωγής. Η κύηση ολοκληρώθηκε επιτυχώς στις 36 εβδομάδες. Η νόσος του Crohn σπάνια επιπλέκει την εγκυμοσύνη. Ωστόσο, η πιθανότητα εμφάνισής της στις εγκύους δεν αποκλείεται, και η σωστή και έγκαιρη διάγνωση οδηγεί στη σωστή θεραπεία, με συνέπεια τη μείωση της μητρικής νοσηρότητας και το καλύτερο περιγεννητικό αποτέλεσμα.
Όροι ευρετηρίου: Νόσος Crohn, κύηση, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, συντηρητική αγωγή.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η συχνότητα της νόσου του Crohn υπολογίζεται ότι ανέρχεται σε 5,6 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους στην Ευρώπη.(1) Η συνήθης ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι μεταξύ 15 και 35 ετών, και κατά την ηλικία αυτή οι γυναίκες προσβάλλονται το ίδιο συχνά με τους άνδρες. Επειδή η ηλικία αυτή συμπίπτει με την αναπαραγωγική περίοδο της γυναίκας, οι ασθενείς με νόσο του Crohn ανησυχούν για την επίδραση της νόσου τους στην έκβαση της εγκυμοσύνης, αλλά και για την επίδραση της κύησης στην πορεία της νόσου. Η νόσος πάντως επιπλέκει την εγκυμοσύνη σχετικά σπάνια.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ
Αναφέρουμε περίπτωση ενεργού νόσου του Crohn σε ασθενή ηλικίας 23 ετών, πρωτοτόκο, η οποία παραπέμφθηκε στην κλινική μας στις 24 εβδομάδες της κύησης, με την υποψία όγκου της ελάσσονος πυέλου, παρουσιάζοντας αναιμία, μετεωρισμό, γαστρεντερικές διαταραχές (επίμονοι έμετοι και διάρροιες, τουλάχιστον δέκα ημερησίως) και απώλεια βάρους. Από το ιστορικό αναφέρθηκαν υποτροπιάζοντα επεισόδια έντονου κοιλιακού άλγους συνοδευόμενου από μετεωρισμό και διαρροϊκές κενώσεις κατά την τελευταία πενταετία. Η πρώτη κλινικοεργαστηριακή διερεύνηση εστιάστηκε κυρίως στο ουροποιητικό σύστημα, λόγω της συνοδού αιματουρίας και της υποψίας όγκου της ουροδόχου κύστεως. Η ιστολογική διάγνωση μετά την κυστεοσκόπηση και τη βιοψία της ουροδόχου κύστεως ήταν η μη ειδική κυστίτιδα χωρίς ευρήματα κακοήθειας. Επίσης, δεν υπήρχαν ειδικά ευρήματα από τη λήψη βιοψίας από ένα περιεδρικό συρίγγιο. Η επιμονή των συμπτωμάτων οδήγησε σε δεύτερο διαγνωστικό έλεγχο, ένα χρόνο πριν από την προσέλευση της ασθενούς στην κλινική μας. Ο έλεγχος αυτός περιλάμβανε και αξονική τομογραφία κοιλίας, η οποία ανέδειξε όγκο που εντοπιζόταν στον δεξιό λαγόνιο βόθρο και απωθούσε την ουροδόχο κύστη και τη μήτρα προς τα αριστερά. Παρόλη τη σοβαρότητα των ευρημάτων και την επιμονή των συμπτωμάτων, διακόπηκε ο περαιτέρω έλεγχος κατόπιν άρνησης της ασθενούς.
Η αντιμετώπιση της ασθενούς στην κλινική μας εστιάστηκε αρχικά στην ανάταξη της αναιμίας και στην ενυδάτωσή της. Κατά την κλινική και υπερηχογραφική εξέταση βρέθηκε ευμεγέθης μάζα στο υπογάστριο, ιδίως δεξιά, που απωθούσε τη μήτρα προς το αντίθετο πλάγιο. Τα ευρήματα του μαιευτικού υπερηχογραφήματος ήταν φυσιολογικά και η ανάπτυξη του εμβρύου αντιστοιχούσε στην ηλικία κύησης. Ο εργαστηριακός έλεγχος για λοιμώδη και νεοπλασματικά αίτια συμβατά με τη συμπτωματολογία απέβη αρνητικός. Αρνητικά ήταν επίσης και τα αποτελέσματα της βιοψίας της ουροδόχου κύστης μετά από νέα κυστεοσκόπηση. Από το ιστορικό και την κλινική εικόνα τέθηκε η πιθανή διάγνωση της νόσου του Crohn, η οποία επιβεβαιώθηκε με ορθοσιγμοειδοσκόπηση. Η ασθενής αντιμετωπίστηκε με πλήρη παρεντερική διατροφή, με κορτικοειδή, μεσαλαμίνη και αντιβιοτική αγωγή. Μετά από νοσηλεία 35 ημερών η ασθενής εξήλθε βελτιωμένη, με τη σύσταση για συνέχιση της αγωγής και επανέλεγχο.
Στις 33 εβδομάδες της κύησης η ασθενής επανήλθε με υποτροπή της νόσου της, παρά τη λαμβανόμενη αγωγή. Κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο διαπιστώθηκε υστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου κατά δύο εβδομάδες. Επαναλήφθηκε το ίδιο σχήμα αντιμετώπισης με πλήρη παρεντερική διατροφή, κορτικοειδή, μεσαλαμίνη και αντιβιοτική αγωγή, με αποτέλεσμα την ύφεση της νόσου. Την 36η εβδομάδα την κύησης, ενώ συνεχιζόταν η νοσηλεία της ασθενούς στην κλινική μας, η εγκυμοσύνη περατώθηκε με καισαρική τομή, λόγω της πρόωρης έναρξης τοκετού και του λοξού σχήματος του εμβρύου. Γεννήθηκε νεογνό ζωντανό, αρτιμελές, θήλυ, βάρους 2.540g, που νοσηλεύτηκε προληπτικά δύο ημέρες στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών. Κατά τη νοσηλεία του διαπιστώθηκε ότι ήταν απολύτως υγιές. Η μετεγχειρητική πορεία της μητέρας ήταν ομαλή και εξήλθε σε καλή γενική κατάσταση, με οδηγίες για συνέχιση της αγωγής για τη νόσο της (νόσος του Crohn) και επανέλεγχο.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα περιλαμβάνονται στον όρο φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. Και οι δύο νόσοι είναι σχετικά σπάνιες. Τα επιδημιολογικά και κλινικοεργαστηριακά χαρακτηριστικά τους παρουσιάζονται συνοπτικά στον πίνακα 1.
Η νόσος του Crohn παρουσιάζεται με μεγάλο εύρος συμπτωμάτων, που περιλαμβάνουν το έντονο κοιλιακό άλγος με υδαρείς διάρροιες και την παρουσία φλεγμονώδους μάζας, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αποφρακτικά φαινόμενα. Η νόσος παρουσιάζει εξάρσεις και υφέσεις. Συχνά οι ασθενείς χρειάζεται να καταφύγουν στη χειρουργική θεραπεία λόγω της απόφραξης του εντέρου. Η αντιδραστική αρθρίτιδα αποτελεί συχνό εύρημα και ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου, αν και δεν είναι τόσο υψηλός όσο στην ελκώδη κολίτιδα, είναι αυξημένος.
Επειδή η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου του Crohn είναι 15-35 ετών, η νόσος επιπλέκει την κύηση σε ποσοστό 25-30% των ασθενών, και στο ένα τρίτο των περιπτώσεων η διάγνωση τίθεται για πρώτη φορά κατά την κύηση, όπως και στη δική μας περίπτωση. Οι εξάρσεις κατά τη διάρκεια της κύησης και της λοχείας υπολογίζεται ότι ανέρχονται στο 14-17% των ασθενών.(3)
Το 1956, ο Crohn και οι συνεργάτες του δημοσίευσαν τα πρώτα στοιχεία από μια μεγάλη σειρά 84 κυήσεων σε 53 ασθενείς με νόσο του Crohn κατά την κύηση.(2) Από αυτή την εργασία φάνηκε ότι η έκβαση της κύησης, συμπεριλαμβανομένης και της συχνότητας της προωρότητας, δεν επηρεαζόταν από τη νόσο του Crohn. Μεταγενέστερες μελέτες,(4-6) αν και σε γενικές γραμμές συμφωνούσαν με τα αποτελέσματα αυτά, έδειξαν ότι σε ασθενείς οι οποίες συνέλαβαν κατά τη διάρκεια της ύφεσης της νόσου και σε ασθενείς στις οποίες η νόσος παρέμεινε σε ύφεση καθΥ όλη τη διάρκεια της κύησης, η έκβαση της κύησης και το περιγεννητικό αποτέλεσμα ήταν συγκριτικά καλύτερο, σε σχέση με ασθενείς που συνέλαβαν κατά τη διάρκεια της έξαρσης ή εμφάνισαν έξαρση ή εξάρσεις κατά τη διάρκεια της κύησης. Αυτό φαίνεται πως οφείλεται στο ότι κατά τη διάρκεια των εξάρσεων υπάρχει δυσαπορρόφηση βιταμινών και πρωτεϊνών, ενώ στις περιπτώσεις που απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση των εξάρσεων, η περιγεννητική θνησιμότητα είναι υψηλή. Οι επιπλοκές της κύησης πιθανώς οφείλονται στην έξαρση της νόσου και όχι στη λαμβανόμενη φαρμακευτική αγωγή.(7) Αυτές οι επιπλοκές περιλαμβάνουν την οριακή αύξηση της συχνότητας των συγγενών ανωμαλιών, του πρόωρου τοκετού, των αποβολών στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και του χαμηλού βάρους γέννησης.(4-6,8-10)
Σε ό,τι αφορά στη διάγνωση της νόσου κατά την κύηση, δεν υπάρχει αντένδειξη για την πραγματοποίηση σιγμοειδοσκόπησης ή γαστροσκόπησης και λήψης βιοψιών κατά τη διάρκεια της κύησης.(11,12) Oι ακτινολογικές εξετάσεις αντενδείκνυνται, όπως και σε κάθε περίπτωση εγκυμοσύνης, κατά το πρώτο και τις αρχές του δευτέρου τριμήνου, ενώ δεν πρέπει να πραγματοποιούνται άσκοπα ή να γίνεται κατάχρησή τους στη συνέχεια.
Σε ό,τι αφορά στη θεραπευτική αντιμετώπιση των εξάρσεων κατά τη διάρκεια της κύησης, φαίνεται ότι η θεραπεία με τα περισσότερα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της σουλφασαλαζίνης, της 5ASA, των κορτικοστεροειδών και των ανοσοκατασταλτικών, είναι ασφαλής και σίγουρα περισσότερο ασφαλής από το να επιτραπεί στη νόσο να εξελιχθεί μέχρι του σημείου να γίνει απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της.(13)
Σε ό,τι αφορά στον τρόπο διεξαγωγής του τοκετού υπάρχει διχογνωμία για το αν πρέπει να πραγματοποιείται καισαρική τομή σε όλες τις περιπτώσεις. Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι ο κολπικός τοκετός και η διενέργεια περινεοτομίας αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης ή επιδεινώνει τα περιεδρικά συρίγγια που ήδη υπάρχουν,(14) ενώ άλλοι θεωρούν ότι δεν αυξάνεται η συχνότητα εμφάνισης των συριγγίων, αλλά μόνο η επιδείνωση των συριγγίων που ήδη υπάρχουν.(15,16) Έτσι, όλοι συμφωνούν ότι σε περιπτώσεις με περιεδρικά συρίγγια ενδείκνυται η εκλεκτική καισαρική τομή.
Εν περιλήψει, παρουσιάζουμε μια σχετικά σπάνια περίπτωση ενεργού νόσου του Crohn κατά τη διάρκεια της κύησης. Η σωστή διάγνωση επέτρεψε την εφαρμογή της ενδεικνυόμενης θεραπείας. Η θεραπεία των υποτροπών της νόσου του Crohn κατά την κύηση πρέπει να είναι συντηρητική, καθώς αφενός μεν τα χορηγούμενα φάρμακα δεν φαίνεται να επηρεάζουν αρνητικά το έμβρυο, αφετέρου δε η χειρουργική αντιμετώπιση συνοδεύεται από υψηλή περιγεννητική θνησιμότητα. Σαφής ένδειξη καισαρικής τομής τίθεται επί υπάρξεως περιεδρικών συριγγίων, ενώ επί απουσίας τους δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για το ποια θα πρέπει να είναι η μέθοδος του τοκετού.
Summary
Tzevelekis F, Tsalikis T, Tampakoudis P, Asimakopoulos E, Dadamogias H, Zafrakas M, Bontis J.
Active CrohnΥs disease during pregnancy: case report.
Hellen Obstet Gynecol 15(1):58-61, 2003
We present a case of active CrohnΥs disease in a pregnant patient; CrohnΥs disease has been diagnosed during this pregnancy for the first time. The patient was referred to our department at 24 weeks gestation, due to suspicion of a pelvic tumour, exhibiting intense symptoms, including anaemia, weight loss, and gastrointestinal symptoms. Based on history and clinical picture, a possible diagnosis of CrohnΥs disease was made, and this was confirmed with rectosigmoidoscopy. After the correct diagnosis was made, the proper treatment followed. The pregnancy ended successfully at 36 weeks gestation. CrohnΥs disease rarely complicates pregnancy. However, we should never forget that the possibility of CrohnΥs disease in pregnant patients does exist, since accurate diagnosis will lead to proper therapy, which in turn leads to lower maternal morbidity and better perinatal outcome.
Key words: CrohnΥs disease, pregnancy, inflammatory bowel disease, conservative management.
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L, et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Result of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut 1996; 39:690-7.
2. Crohn BB, Yarnis H, Korelitz BI. Regional ileitis complicating pregnancy. Gastroenterology 1956; 31:615-28.
3. Castiglione F, Pignata S, Morace F, Sarubbi A, Baratta MA, DΥAgostino L, et al. Effect of pregnancy on the clinical course of a cohort of women with inflammatory bowel disease. Ital J Gastroenterol 1996; 28(4):199-204.
4. Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen J, Jacobson O, Jarnum S. Pregnancy in CrohnΥs disease. Scand J Gastroenterol 1984; 19:724-32.
5. Khosla R, Willoughby CP, Jewell DP. CrohnΥs disease and pregnancy. Gut 1984; 25:52-6.
6. Woolfson K, Cohen Z, McLeod R. CrohnΥs disease and pregnancy. Dis Colon Rectum 1990; 33:869-73.
7. Baiocco PJ, Korelitz BI. The influence of inflammatory bowel disease and its treatment on pregnancy and fetal outcomes. J Clin Gastroenterol 1984; 6:211-6.
8. Baird DD, Narendranathan M, Sandler RS. Increased risk of preterm birth for women with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1990; 99:987-94.
9. Fonager K, Sorensen HT, Olsen J, Dahlerup JF, Rasmussen SN. Pregnancy outcome for women with CrohnΥs disease: a follow-up study based on linkage between national registries. Am J Gastroenterol 1998; 93(12):2426-30.
10. Moser MA, Okun NB, Mayes DC, Bailey RJ. CrohnΥs disease, pregnancy, and birth weight. Am J Gastroenterol 2000; 95(4):1021-6.
11. Cappell MS, Sidhom O. A multicenter, multiyear study on safety and efficacy of flexible sigmoidoscopy during pregnancy in 24 females with follow-up of fetal outcome. Dig Dis Sci 1995; 40:472-7.
12. Cappell MS, Sidhom O. A study of eight medical centers of the safety and clinical efficacy of esofagogastroduodenoscopy in 83 pregnancies with follow-up of fetal outcome. Am J Gastroenterol 1996; 91:348-54.
13. Korelitz BI. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27(1):213-24.
14. Brandt LJ, Estabrook SG, Reinus JF. Results of a survey to evaluate whether vaginal delivery and episiotomy lead to perineal involvement in women with CrohnΥs disease. Am J Gastroenterol 1995; 90(11):1918-22.
15. Rogers RG, Katz VL. Course of CrohnΥs disease during pregnancy and its effect on pregnancy outcome: a retrospective review. Am J Perinatol 1995; 12(4):262-4.
16. Ilnyckyji A, Blanchard JF, Rawsthorne P, Bernstein CN. Perianal CrohnΥs disease and pregnancy: role of the mode of delivery. Am J Gastroenterol 1999; 94(11):3274-8.
